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急诊抢救和处理妇科急腹症1例

医学继续教育信息平台2019-01-10 13:57:34

摘要:随着经济发展、交通便捷及国家人口政策的调整,妇产科面临着不断增加的工作负荷和日益复杂、严重的病情。妇产科急诊是临床工作的窗口,在诊断和治疗过程中处处充斥着陷阱,隐藏着风险。急腹症是妇产科急诊常见的疾病,包括大家熟悉的宫外孕、卵巢囊肿扭转和破裂、先兆流产、不完全流产、子宫肌瘤变性、急性盆腔炎等;需要警惕的是急性阑尾炎、泌尿系统结石、急性胰腺炎;甚至还需要排除肠梗阻、肠血管血栓和肠坏死。当各种疾病独立存在时,诊断和治疗可能并不复杂,但如果同时存在两种或两种以上疾病,对医生的能力和水平提出更高的要求,唯有不断学习才是解决问题之道。现汇报急诊抢救和处理的1例急腹症病例,与同道共同学习和提高。

  一、病例介绍

  患者女性,24岁,孕0产0,未婚,有性生活,末次月经(LMP):2013年5月26日。因“发热伴腹胀20 d、腹痛10 d”于2013年6月30日急诊入院。患者于20 d前自述受凉后出现发热,体温最高40℃。偶有咳嗽,无咳痰,无头晕、头痛、咽痛流涕,无胸闷、憋气,无恶心、呕吐。自觉腹胀,按压时腹痛。当地医院考虑支原体肺炎,先后给予三代头孢菌素、阿奇霉素+左氧氟沙星、美罗培南治疗2周余,体温未下降,且腹胀及腹痛加重,入院前2d出现水样腹泻,20次/d。

  入院查体:体温39.1℃,脉搏140次/min,BP 90/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹膨隆,下腹压痛(+)、反跳痛(一),肌卫(+)。妇科查体:子宫颈举痛(+),子宫8周大小,子宫后方可触及平脐肿物,固定,压痛(+)。辅助检查:盆腔B型超声提示子宫后上方见18.5 cm×14.1cm ×12.5 cm包块,无回声,壁稍厚,尚光滑,内充满密集点状回声及短条状中高回声。彩色多普勒血流显像(CDFI):壁上少许血流信号,右髂窝游离液性暗区2.4 cm。双肾盂及双输尿管上段扩张,积水。C反应蛋白(CRP):145.2 mg/L(正常值<3mg/L),红细胞沉降率(ESR):96 mm/l h(正常值<20 mm/l h),降钙素原(PCT):<0.5 ug/L(正常值<0.25 ug/L),全血细胞计数( CBC):(14. 26× l09/L)/(121 g/L)/(516× l09/L),血浆凝血酶原时间(PT): 15.8 s(正常值10.4—12.6 s),活化的部分凝血活酶时间(APIT):21.7 s(正常值22.7—31.8 s),纤维蛋白原( Fbg):5.7 g/L(正常值1.8—3.5 g/L)。初步诊断:盆腔脓肿;感染性休克。急诊行腹腔镜探查+粘连分解+脓液引流+巧克力囊肿剥除术,术中见盆腔大量黑褐色脓液,左侧卵巢直径20 cm囊肿,粘连于侧盆壁部分被大网膜包裹,表面有破口,扩大破口吸出巧克力液+脓液2700 ml。术中生命体征尚平稳,遂行粘连分解+巧克力囊肿剥除术,剥除过程中,渗血较多,出血600一800 ml,盆腔引流l根。手术结束时血压降至60/30 mmHg,持续泵入去甲肾上腺素及多巴胺,输血600ml,术后转ICU病房治疗7d,输浓缩红细胞8U、新鲜血浆400 ml,持续泵人多巴胺维持血压,呼吸机辅助呼吸,皿胺培南西司他丁钠1g,1次/8 h,术后腹腔、盆腔引流回报:G一杆菌。术后第2天及第3天,患者一般情况改善不明显,体温38一39℃,CBC:[(20一30)×09/L]/[(80一90)%]/[(81一96)g/L]/[(150一180) x09/L],凝血功能PT 16—20 s,APTT 30.0—40.3 s,Fbg 3.0—3.3 g/L。B型超声提示肝下及脾窝存在液性暗区,分别穿刺引流出200 ml及700 ml淡褐色液体,同时提示盆腔子宫后方可见混合回声包块,形状不规则,边界不清,内回声明显不均,包绕子宫周围,约8.9 cmX9.6 cm,未手术。经继续治疗,患者体温逐渐下降,血常规及凝血功能逐步恢复正常,术后第4天停用多巴胺,第5天脱离呼吸机,第6天将抗生素改为特治星+替考拉宁,第7天转回妇科病房继续抗生素治疗2周。术后第14天发现伤口感染,第18天清创缝合。

  术后诊断:感染性休克,左侧卵巢巧克力囊肿感染。术后病理:(左)符合卵巢囊肿,伴血管扩张充血、中性粒细胞浸润,部分区域可见蜕变坏死。

  术后3个月随访,患者无不适。B型超声提示右侧附件区混合回声6.3 cmX5.8 cmX4.1 cm,

  边界清,局部似见卵巢样结构,边缘呈无回声,较大者5.2 cmXl.9 cm,左侧见中低回声5.2 cmX4.9 cmX3.2 cm,回声不均,部分呈卵巢样结构,盆腔未见游离液性暗区。予OCP控制病情。

  术后11个月复查B型超声,右侧卵巢3.3 cmX3.7 cm,内见无回声2.5 cmXl.5 cm,周边见无回声约1.5 cm,左侧卵巢4.O cmX2.4 cm,周边见无回声1.2 cm。继续口服避孕药(OCP)中。

  二、病例讨论

  通过对以上病例诊治过程的研究,结合文献复习,进行以下讨论。

  1.卵巢子宫内膜异位症合并感染的高危因素及临床表现 卵巢子宫内膜异位症,俗称“卵巢巧克力囊肿(巧囊)”是最为常见的一类子宫内膜异位症。关于女性盆腔炎( pelvic inflammation disease,PID)的流行病学研究提示其高危因素包括:不洁性生活、高龄、糖尿病、免疫状态受损、合并输卵管积水及OEM。OEM患者输卵管卵巢脓肿(tubo-ovarian abscess,TOA)的发生率为2.3%,远高于无OEM人群TOA的发生率(0.20%)。OME患者在各种盆腔操作包括体外受精(IVF)穿刺取卵、囊肿穿刺、官腔镜及盆腔手术后发生TOA的病例均可见于文献报道。有学者对此现象进行了更加深入的回顾性研究,纳入3 215例OEM患者,其中I。II期者2 681例、Ⅲ一Ⅳ期者534例,结果显示Ⅲ一Ⅳ期及未育的患者发生TOA的概率显著升高。因此对OEM患者除应警惕其发生巧克力囊肿破裂的风险外,还应注意其另一种急腹症的表现形式TOA,对于既往有巧克力囊肿的患者,如出现急腹症,同时存在感染的证据,应高度怀疑OEM合并感染。

  2.OEM合并感染的病因及病原 子宫内膜异位症本身即为免疫缺陷性疾病,免疫缺陷容易引起感染。巧克力囊肿囊壁薄弱,细菌易于通透,同时巧克力囊肿内含大量陈旧性逆流经血,本身为细菌的良好培养基,与TOA的发生相关。肠管扩张、肠壁屏蔽功能薄弱、血行和淋巴管播散也是导致盆腔感染的原因。部分OEM患者存在不孕的问题,辅助生殖相关操作[如体外受精一胚胎移植(IVF-ET)]也增加盆腔感染的风险。针对OEM的治疗,如超声引导下穿刺也可造成感染。文献报道常见病原菌为大肠埃希菌、枯草杆菌、肺炎克雷伯菌,而淋球菌及沙眼衣原体少见,这为临床医生选择抗生素提供了依据。

  3.OEM合并感染的治疗 抗生素是一线治疗,但有学者认为巧克力囊肿感染相关的PID或TOA比不合并巧克力囊肿者更难治、抗生素耐药更普遍,多需要手术治疗。Elizur等研究发现48%的合并OEM的PID或TOA不能仅仅通过静脉抗炎治愈,而需介入或手术干预,相比而言,对于不合并OEM的PID或TOA,仅有6%静脉治疗无效。对于手术治疗,在感染早期仅仅引流是不够的,彻底剥除囊肿才能祛除感染和病灶。

  对于本文所述病例,由于在感染早期未及时手术控制病情,导致巧克力囊肿感染破裂和感染性休克。针对感染性休克,除彻底引流脓液这一基本原则外,在患者生命体征不稳定的情况下,是否同时行囊肿剔除值得商榷。同时剔除囊肿,由于存在感染,组织充血水肿、创面渗血严重,出血增加,势必给脆弱的循环系统带来严重创伤,需要更长时间ICU支持。如果仅仅是脓肿引流,可减少出血、缩短手术时间,患者恢复或可更加顺利,但需面对感染不易控制及二次手术的问题。其次为更好地引流,手术结束时应放置多条引流管,如上腹腔的肝下、脾下,盆腔的左、右侧。由于术后仅放置左侧盆腔引流,导致在ICU期间两次穿刺引流。

  手术过程中,由于OEM本身形成的粘连及感染造成的水肿充血,术中易发生肠道损伤。而术后则可能出现伤口裂开、深静脉血栓、术中肠道损伤导致的肠道皮肤瘘及长时间的ICU支持。本例患者在术后第14天伤口裂开,尽管为腹腔镜切口,仍进行清创缝合以缩短病程。

  4.生育问题 Rosen等的研究显示:没有破裂的TOA仅仅抗生素治疗,日后妊娠率为4%—15%;已经破裂的TOA,腹腔镜手术治疗后妊娠率为25%;没有破裂的TOA,24 h内腹腔镜手术治疗后的妊娠率为32%—63%。该结果提示从促进生育的角度考虑,应早期识别TOA并积极腹腔镜治疗,保护患者的生育功能。目前尚无OEM合并PID或TOA治疗方式与生育结局的研究,Rosen等的研究结果值得借鉴。对于无法自然妊娠的患者,IVF为必要的治疗方法。

  综上所述,妇产科医师对于妇科急腹症的认识应扩大到OEM合并感染的鉴别和处理上,及早发现OEM合并感染,尽快进行手术探查、避免脓肿破裂引起的败血症和感染性休克。建议根据药物敏感试验结果使用抗生素,无药物敏感试验结果时,应使用二联及三联抗生素。手术结束时特别强调放置引流管,对于开腹手术的病例,皮下引流是避免伤口裂开的有效方法。

  参考文献 略

作者:史宏晖(中国医学科学院)李小川(北京协和医学院) 来源:《妇产科学新进展》2014年7月第1版



近期会讯:

(1)2015年4月10日-12日在湖南长沙举办“全国不孕症与生殖内分泌疾病规范化诊治与最新指南解读学术巡讲”

(2)2015年5月8日-10日在四川成都举办“全国不孕症与生殖内分泌疾病规范化诊治与最新指南解读学术巡讲”

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